Les infections urinaires chez les enfants : le diagnostic

La certitude de l’infection urinaire repose sur la culture quantitative du prélèvement, mais la technique de cette dernière influence fortement les résultats. Avant l’âge de la propreté, la collecte dans une poche est la méthode la plus répandue en France, aussi bien en ville qu’à l’hôpital. Avec cette technique, comme avec celle du prélèvement en milieu de jet, le risque de contamination d’origine périnéale est important, mais si les conditions de prélèvement et d’acheminement des urines au laboratoire sont optimales, une bactériurie égale ou supérieure à 100 000 par Ml Définit l’infection urinaire.

La rigueur de la technique est importante : après une désinfection aussi parfaite que possible des organes génitaux externes, la poche stérile est collée au périnée, et ne doit pas rester en place plus de 20 minutes. Après ce délai, si l’enfant n’a pas uriné, il faut recommencer la désinfection et changer la poche. Les urines doivent être transmises immédiatement au laboratoire, et analysées aussitôt. Les prélèvements par sondage ou par ponction vésicale sus-pubienne sont très rarement utilisés en France, contrairement aux États-Unis. La sensibilité et la spécificité de ces deux types de prélèvement sont très voisines, mais ils nécessitent une technicité rigoureuse.

Le risque d’induire une infection par un cathétérisme urétral simple, aller-retour, est suffisamment faible pour que cette technique soit recommandée en cas de suspicion d’infection urinaire chez un nourrisson fébrile.

La positivité de la culture d’urines prélevées par ponction ou sondage signe l’infection urinaire quelle que soit la numération des germes .

Quelle que soit la technique de prélèvement, la négativité de la culture, en l’absence d’antibiothérapie, élimine le diagnostic d’infection urinaire. Dans certaines circonstances, le faible nombre de colonies en culture peut faire douter du diagnostic d’infection, notamment s’il y a eu préalablement une administration d’antibiotiques, ou si l’infection est purement parenchymateuse (abcès rénal), ou en amont d’un obstacle urétéral serré. Dans ces deux derniers cas, l’imagerie et/ou la scintigraphie peuvent aider au diagnostic.

Si la culture est indispensable au diagnostic et pour l’établissement d’un antibiogramme, le délai d’obtention du résultat et la nécessité de traiter rapidement les pyélonéphrites imposent l’évaluation d’autres techniques de diagnostic rapide de l’infection urinaire.

Les bandelettes réactives sont d’un emploi très répandu. Elles permettent de dépister les estérases libérées par les leucocytes lysés, et les nitrites provenant de la réduction des nitrates urinaires par certaines bactéries. Ce processus de réduction est lent, la fiabilité de ce test simple est donc optimale avec des urines ayant séjourné longuement dans la vessie, en pratique celles de la première miction du matin. Cela est simple à obtenir chez l’adulte, mais beaucoup moins chez l’enfant, surtout chez le nourrisson. La fiabilité (et en particulier la valeur prédictive négative pourtant réputée excellente) de la bandelette urinaire chez l’enfant est nettement inférieure à celle de l’adulte.

En présence d’un contexte clinique évocateur, la négativité de la bandelette urinaire ne dispense donc pas de la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines avec culture (ECBU).

L’examen direct des urines au microscope est considéré comme positif lorsqu’il existe une pyurie (plus de 10 leucocytes par mm3, ou 10 000 par mL) et une bactériurie (présence de germes visibles après coloration de Gram). L’absence de pyurie traduit soit une contamination du prélèvement, soit une bactériurie asymptomatique, soit exceptionnellement une infection urinaire débutante. Un deuxième prélèvement 24 heures plus tard permet de différencier ces trois situations.

L’apparition d’une pyurie (1) signe alors l’infection urinaire, son absence persistante traduit la bactériurie asymptomatique, ou la contamination si la bactériurie a également disparu. L’examen direct ne peut pas non plus se substituer à la culture. La variabilité des résultats de cet examen direct montre que la technique dépend des aptitudes de celui qui la pratique. Il permet néanmoins dans la plupart des cas de poser le diagnostic d’infection urinaire avec une spécificité acceptable et donc de commencer un traitement antibiotique.

Les examens complémentaires

Il faut distinguer d’une part les examens biologiques qui permettent d’évaluer la localisation et le retentissement général de l’infection et d’autre part l’imagerie et la scintigraphie, utilisées pour la recherche d’une étiologie et/ou de lésions rénales.

1: Les examens biologiques

Le dosage de la CRP (2), dans certains contextes cliniques peu bruyants, peut aider à différencier une cystite d’une pyélonéphrite : une valeur inférieure à 10 mg/L rend peu probable mais n’exclut pas une infection haute . L’élévation du taux de procalcitonine serait un meilleur argument en faveur d’une infection urinaire haute . En cas d’uropathie bilatérale connue ou découverte à l’échographie, l’évaluation de la fonction rénale biologique est fondamentale. Chez les enfants de moins de 3 mois, le risque de dissémination hématogène impose hémocultures et ponction lombaire.

2: L’imagerie et la scintigraphie

Ces examens vont devoir répondre à deux questions importantes : existe-t-il des facteurs favorisant l’infection urinaire ? Et quel est l’état des reins ? En effet, en dehors du diagnostic anténatal, l’infection urinaire est de très loin la principale circonstance de découverte des uropathies malformatives. Un bilan étiologique est donc nécessaire. Deux examens courants chez l’adulte n’ont pas d’indication chez l’enfant : l’urographie intraveineuse (UIV) et la tomodensitométrie. L’UIV est abandonnée, car les renseignements morphologiques et fonctionnels qu’elle fournit sont médiocres quand on les compare à ceux du couple échographie-scintigraphie.

Le scanner est considéré comme trop irradiant en pédiatrie, et il n’apporte généralement pas d’éléments morphologiques supplémentaires par rapport à la simple échographie. Quant à l’uro-IRM, son usage est peu répandu, les renseignements fonctionnels qu’elle donne sont encore en phase d’évaluation dans les uropathies obstructives ; les années qui viennent verront peut-être son rôle s’accroître.

Source : Les infections urinaires by Bernard Lobel, Claude-James Soussy